③受給者証 更新申請書 書き方 記入例│新規 黄色

①受給者証を見て受給者番号を記入しよう

受給者番号は、現在の受給者証に記載されています。
数字の間違いがないよう、受給者証を見ながら記入してください。

②申請日を記入

申請日は窓口に提出する日を書きました。

③申請者自身の項目を記入

　└ ・令和6の1月1日現在の住所所在地を記入します。
　└ ・マイナンバーは原則記入してください。

マイナンバーがない場合は ココをタップ

個人番号（マイナンバー）を提出しない場合は別途追加書類を用意する必要があります。

• 世帯全員の続柄が記載された住民票
• 同一世帯の次の方の令和6年度市町村民税の課税額を確認できる書類

④受診者が18歳未満の場合は保護者が記入

記入した保護者の氏名が受給者証に記載されます

⑤申請内容の問合せ先や送付先を希望する場合に記入

※申請者自身が問合せ先・送付先の場合は記入不要です

申請者と問合せ先が異なる場合や申請者の住所以外に書類を送付希望の場合に記入。
（すでに別送を受けている場合も記入してください）

⑥負担上限月額の特例に該当する場合

※ご自分の受給者証が特例かどうか（人工呼吸器等装着・高額かつ長期・軽症高額該当）は、お手持ちの受給者証右上・有効期間上部をご覧ください。

特例に該当する場合は⬜にチェック✔️を入れます。

• 人工呼吸器等装着（臨床個人票に記載が必要）
• 高額かつ長期（負担上限月額管理票の写しが必要）
• 軽症高額該当（領収書等の写しが必要）

該当する人は（　）に記入されている書類を用意します。

• 人工呼吸器等装着（臨床個人票に記載が必要）
• 高額かつ長期（負担上限月額管理票の写しが必要）
• 軽症高額該当（領収書等の写しが必要）

わたしは『高額かつ長期』なので✔️点をいれ、負担上限月額管理票（緑色の紙）のコピーを用意しました。

⑦特定医療費の支給開始する年月日

※ 令和8年9月30日までに更新申請する場合は記入不要です

黄色い申請書の方は基本的に期限内に提出されると思いますのでコチラは記入なしで大丈夫です。

⑧指定難病の研究推進の同意チェック

どちらかにチェックを入れてください。
チェックがない場合、同意されたものとみなされます。

⑨受診者と同じ医療保険に加入する人を記入

　受診者と同じ医療保険に加入する方を記入してください。
　※画像下の記入例も参考にしてください。

同じ住所の場合

夫の社会保険に妻（本人）・子供が入っている場合は、赤枠に夫と子供の氏名・続柄・受給資格を記入します。

1月1日時点で同じ住所の場合、青い枠の欄は記入は不要です

別住所の場合

単身赴任などで住所が違う場合は、青枠も記入してください。

⑩生活保護受給について

申請者本人が生活保護受給を受けていたら記入します。

　※せんつぶは生活保護受給は分からないので不明な点はお住まいの保健所へお問合せ下さい。

⑪受給者の収入金額について

受診者本人に収入があるか確認します。
※18歳未満の場合は保護者の収入を確認してください。

収入がある場合

該当する項目に〇をつけ、金額を記入します。

1. 年金・・・障害・遺族・寡婦
2. 手当金・・・特別児童扶養・障害・福祉
3. その他・・・傷害一時金・障害給付金・傷害補償

収入がある場合は、振込通知書や入金など確認できるもののコピーを提出してください。

収入がない場合

収入がない場合でも受診者氏名を記入します。
収入金額欄を必ず 0（ゼロ）円 と記入してください。