④はじめての指定難病受給者証更新申請書 書き方 記入例│裏ver.

前回（表ver.）のおさらいは下記をクリックしてください。

クリックして下さい

黄色の申請書に該当する人はこんな人

※受給者証を見ながらご自分が該当しているか確認してください

1. 指定難病名
2. 健康保険証
3. 住所など

全てに変更がない方は黄色の申請書に記入します。

わたしは去年住所変更や保険証を変更したりしましたが、新しい受給者証が届いたので【黄色い申請書＝変更なし】で申請します。

申請書の変更なし・表verは下記の記事をごらんください👇

https://3s-life.com/medical-aid_still-update2

⑨受診者と同じ医療保険に加入する人を記入

　受診者と同じ医療保険に加入する方を記入してください。
　※画像下に記入例あるので参考にしてください。

同じ所在地の場合

夫の社会保険に妻（本人）・子供が入っている場合、赤枠の欄に夫と子供の氏名・続柄・受給資格を記入します

1月1日現在、記入した世帯員と同じ所在地の場合、青い枠の欄は記入不要です

夫が単身赴任など所在地が違う場合

例えば夫の社会保険に妻（本人）・子供が入っている場合、赤枠の欄に夫と子供の氏名・続柄・受給資格を記入します

1月1日現在、記入した世帯員が違う所在地の場合、青い枠の欄は記入してください

⑩生活保護受給について

└ 申請者本人が生活保護受給を受けているかどうかです。

　※せんつぶは生活保護受給は分からないので不明な点はお住まいの保健所へお問合せ下さい。

⑪受給者の収入金額について

受診者が下記の収入区分の収入があるかです。18歳未満は保護者の方が収入区分に当てはまるか確認してください。

収入がある場合

収入の区分は

1. 年金・・・障害・遺族・寡婦
2. 手当金・・・特別児童扶養・障害・福祉
3. その他・・・傷害一時金・障害給付金・傷害補償

当てはまるものに〇をし、上記で収入を得ている場合は金額も記入します。

収入がある場合は証明する振込通知書や入金が分かるものをコピーを提出してください

収入がない場合

収入がない場合でも受診者の氏名を記入します。
収入金額欄を必ず 0（ゼロ）円 と記入してください。